의 무 분 류 카 드

(Medical Classification Card)

선 수 성 명 : 한글                  한자

영문

사

진

성       별 :  남 (M), 여 (F)

생 년 월 일 :

주민등록번호:

주       소 :

소       속 :

장애명 및 부위(Diagnosis and Level) : 한글

신체적 특기사항 :

(Remark of

Physical

Examination)

경 기 종 목	장 애 유 형	의무등급	검 사 일	검사자 및 서명
1.
2.
3.
4.