붙   임 2.                2012 선수 개인별 카드

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필수 기재 항목

종   목

개인번호

*미기재

선수번호

(유니폼 넘버)

사진

(최근 3개월 이내에 촬영한 것)

스포츠

등급

한글명

주민등록번호

소속시도

한자명

생년월일

년   월   일

장애유형

영문명

혼  인

기혼․미혼

소속구분

직장

클럽

학교 (체크)

성  별

남․여

현주소

본  적

전  화

핸드폰

e-mail

신  장

cm

체  중

kg

혈액형

형

시 력

/

소속단체

연락처

소속단체장

단체주소

지  도  자

학력

구분

초등학교(졸․중․재)

중학교(졸․중․재)

고등학교(졸․중․재)

대학교(졸․중․재)

대학원(졸․중․재)

기간

.     .     .

～      .      .     .

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～      .      .     .

.     .     .

～      .      .     .

전소속

*해당자 기재

기    간

소 속 명

소속시도

지도자 성명

이적동의 여   부

이적사유

년    월    일 ～    년    월    일

년    월    일 ～    년    월    일

년    월    일 ～    년    월    일

상 벌

사 항

*해당자 기재

날   짜

내  역

날  짜

내  역

년   월   일

년   월   일

년   월   일

년   월   일

년   월   일

년   월   일

장애사유

타종목

등록예정)현황

종목명 :                  등록함 (    ) 등록예정(   )

종목명 :                  등록함 (    ) 등록예정(   )

종목명 :                  등록함 (    ) 등록예정(   )

종목명 :                  등록함 (    ) 등록예정(   )

위는 사실과 상위 없음

2012 년    월    일

소속팀(단체)명 :

소속팀(단체)장 :           □

위의 사실을 확인함

□

2012 년   월   일

(시․도장애인경기단체 확인란)

미설립지역

□

2011 년   월   일

(서울특별시장애인체육회)

□

2011 년   월   일

(대한장애인     연맹)