단체 참가신청서

단체명		단체주소
대표자명		대표자 연락처

참 가 자 명 단

연번	성 명	주민등록번호	장애유형	보호자 성명	보호자 주민등록번호	연락처

개인별 참가신청서				참가자 사진 부착
보호자 성명		주민등록번호
참가자 성명		주민등록번호
주민등록주소 (명확히 기재)		전 화 번 호 (보 호 자)
휠체어사용	사용( ), 미사용( )	학 교
장 애 유 형	①절단 및 기타장애/척수장애 ②뇌병변장애 ③시각장애 ④지적장애 ⑤청각장애 ⑥비장애인	등 급 분 류
운동 가능 종목		세 부 종 목
특 이 사 항 (약 복용 등)
확 인 자	성명 □

【※ 주민등록번호는 상해보험 가입시 반드시 필요하며, 이외의 용도로는 사용하지 않습니다. 이에 동의 합니다.】

2012 서울특별시장애인생활체육 하계스포츠캠프에 참가신청서를 제출합니다.

2012년     월        일

서울특별시장애인체육회  □