뉴스포츠 프로그램 체험신청서

* 체험신청은 E-mail 접수받으며, 선착순 마감입니다. (E-mail : ckkang21@naver.com)

신 청 자

성  명

성  별

남 / 여

연락처

(사무실)            (H.P)

e-mail

신청단체

단체명

대표자명

연락처

(사무실)            (H.P)

홈페이지

주  소

체 험 자

장애유형

장애급수

1급(   명), 2급(   명), 3급(   명), 4급(   명), 5급(   명), 6급(   명)

평균연령

10대 이하(   ), 20대(   ), 30대(   ), 40대(   ), 50대(   ), 60대 이상

참가인원

총 인원     명(남     명, 여     명)

체험일시 선택

신청일자 (※요청일자 기재/토,일요일 제외)	신청시간 (※요청시간에 표시)
2009년 월 일 요일	09:00~12:00
	14:00-17:00

다음과 같이「뉴스포츠 프로그램 순회지도」체험을 신청합니다.

2009년     월     일

신청인              (인)

서울특별시장애인체육회 귀중