2010 장애인생활체육지도자 배치요청 신청서
신청자 정보 (※ 필히 최초 신청자의 연락 가능한 정보 기록)
성 명			생년월일
성 별	남( ), 여( )		연락처		사무실 : / 자택 :
소속 및 직위					핸드폰 :
e-mail					팩 스 :
현주소
활동단체 정보
단 체 명			강습유형		초보자( ), 동호회( ), 청소년( ) 여 성( ), 노 인( ), 기 타( )
대표자명			연락처		핸드폰 :
참가인원	총 인원 명		평균연령		10대 이하( ), 20대( ), 30대( ), 40대( ), 50대( ), 60대 이상( )
	남 명, 여 명
장애유형	지체( 명),	시각( 명),		청각( 명),		농아( 명),
	지적( 명),	자폐( 명),		뇌변병( 명),		비장애( 명),	기타( 명)
장애급수	1급( 명), 2급( 명), 3급( 명), 4급( 명), 5급( 명), 6급( 명)
신청 내용 (※ 실제 지도자가 활동하는 내용을 정확히 기록, 선정 후 변경 시 불이익이 발생할 수 있음)
내 용	생활체육지도자 배치
종 목
요청기간	2010년 7월 26 일 ~ 8 월 31 일
활동요일	매주 요일 / 주 2회(최대 3회) ※ 지도자 상황에 따라 조율 가능
활동시간
활동장소	장 소 명 :
	주 소 :
	시설현황 : 실내( ), 실외( )
	보유장비 :
기타사항

※신청서의 빈칸을 모두 작성하여 주시기 바랍니다.